Законопроект П/4349/25: Предложение закона о государственном медицинском страховании (Поправка - Предоставление обоснованного ответа со стороны медицинского фонда), 5784-2024

Законопроект о государственном медицинском страховании (Поправка — предоставление мотивированного ответа больничной кассой), 5784–2024

Тип документа: Законопроект для предварительного обсуждения Внутренний номер: 2215076 Кнессет двадцать пятого созыва

Инициатор: депутат Кнессета Иман Хатыб Ясин

п/4349/25

Добавление статьи 23б

Статья 1

В Законе о государственном медицинском страховании, 5754–1994, после статьи 23а будет добавлено:

---

«Уведомление об отказе в праве на услугу

Статья 23б

Если застрахованный обратился за медицинской услугой в больничную кассу, требующей согласно её внутренним правилам предварительного разрешения, и касса не одобрила его запрос, — она обязана мотивировать свой отказ и указать право застрахованного обжаловать решение в порядке, установленном для данной больничной кассы, а также его право подать жалобу уполномоченному по жалобам согласно статье 43, с указанием способов подачи такой жалобы, — и всё это без ущерба для положений статьи 54.»

---

Пояснительная записка

Нередко ответ больничной кассы на запрос застрахованного о получении медицинских услуг вносится в системы кассы без предоставления застрахованным подробного объяснения причин отказа. Иногда ответ направляется центром согласований кассы на основании неполной информации, имеющейся в его распоряжении, тогда как застрахованные или их врачи не знают причины отказа. При отсутствии подробного объяснения отказа невозможно наладить диалог с административным органом, ответственным за принятие решений в кассе, и невозможно понять, какую дополнительную релевантную информацию необходимо представить для проверки права на услугу.

Поэтому предлагается установить, что больничная касса будет обязана предоставлять письменный ответ в случае, если она не одобряет запрос застрахованного на получение медицинских услуг, а также обязать её мотивировать принятое решение. Данное изменение необходимо для того, чтобы застрахованный мог ясно понять решение и основания для него. Это позволит застрахованному вернуться к лечащему врачу и рассмотреть, выполняются ли критерии для получения услуги в его медицинском случае, существуют ли иные подходящие методы лечения в рамках страховой корзины, или же чего-то не хватало в запросе и именно по этой причине касса выдала отказ.

Кроме того, мотивированный письменный ответ облегчит застрахованным обжалование через внутренние механизмы кассы или подачу жалобы уполномоченному по публичным жалобам согласно главе IX, поскольку подробный и мотивированный ответ делает более эффективным и ускоряет процесс рассмотрения в институте уполномоченного по жалобам и любой другой апелляционной процедуры, доступной застрахованным.

Аналогичный законопроект был представлен в Кнессете двадцать пятого созыва депутатом Йонатаном Мишраки (п/4193/25).

---

Подан председателю Кнессета и его заместителям и представлен на стол Кнессета 17 адара I 5784 (26.02.2024)