Законопроект П/4601/25: Законопроект о государственном медицинском страховании (изменение - предоставление обоснованного ответа со стороны медицинского учреждения), 5784-2024

Законопроект об обязательном медицинском страховании (Поправка — предоставление мотивированного ответа больничной кассой), 5784–2024

Внутренний номер: 2217565

Двадцать пятый Кнессет

Инициаторы: Депутаты Кнессета Евгений Суба, Авигдор Либерман, Одед Форер, Шарон Нир, Юлия Малиновский, Хамад Амар

Рег. № п/4601/25

Добавление Статьи 23б

Статья 1

В Законе об обязательном медицинском страховании, 5754–1994, после Статьи 23а добавляется:

---

«Уведомление об отсутствии права на услугу

23б. Если застрахованный обратился за получением медицинской услуги от больничной кассы, требующей в соответствии с её процедурами предварительного одобрения, и касса не одобрила его заявку, она обязана мотивировать свой отказ и указать на право застрахованного обжаловать решение в порядке, установленном для данной больничной кассы, а также на его право подать жалобу уполномоченному по рассмотрению жалоб согласно Статье 43 и на способы сделать это — и всё это без ущерба для положений Статьи 54.»

---

Пояснительная записка

Нередко ответ больничной кассы на заявку застрахованного о получении медицинских услуг фиксируется в системах кассы без предоставления застрахованным подробного объяснения причины отказа. Иногда ответ направляется центром согласований кассы на основе неполной имеющейся у него информации, при этом застрахованные или их врачи не знают, по какой причине заявка отклонена. При отсутствии подробного объяснения причины отказа невозможно вести диалог с административным органом, ответственным за принятие решений в кассе, и невозможно знать, какую дополнительную релевантную информацию необходимо предоставить для проверки права на услугу.

В связи с этим предлагается установить обязанность больничной кассы предоставлять письменный ответ в случае отказа в одобрении заявки застрахованного на получение медицинских услуг, а также обязанность мотивировать это решение. Данное изменение необходимо для того, чтобы застрахованный мог ясно понять решение и его обоснование. Это позволит застрахованному вернуться к лечащему врачу и выяснить, выполняются ли критерии для получения услуги в его медицинской ситуации, есть ли иные подходящие ему виды лечения в корзине услуг, или же имеется недостающая информация по заявке, и только по этой причине была направлена заявка об отказе от кассы.

Кроме того, мотивированный письменный ответ облегчит застрахованным обжалование через внутренние механизмы кассы или подачу жалобы уполномоченному по жалобам общественности по Главе IX, поскольку подробный и мотивированный ответ повышает эффективность и ускоряет процесс разбирательства в институте уполномоченного по жалобам, а также любой иной апелляционной процедуры, доступной застрахованным.

Идентичные законопроекты были положены на стол Двадцать пятого Кнессета депутатом Кнессета Йонатаном Мишраки (п/4193/25) и депутатом Кнессета Иман Хатиб-Ясин (п/4349/25).

---

Внесён Председателю Кнессета и его заместителям и положен на стол Кнессета 26 ияра 5784 г. (03.06.2024)