Законопроект П/4193/25: Законопроект о государственном медицинском страховании (изменение № 70) (обоснованный ответ на отказ в получении медицинских услуг от больничной кассы), 5784-2024

Законопроект о государственном медицинском страховании (Поправка — предоставление мотивированного ответа больничной кассой), 5784–2024

Внутренний номер: 2213398

Двадцать пятый Кнессет

Инициатор: Депутат Кнессета Йонатан Мишраки

П/4193/25

---

Добавление Статьи 23б

1. В Законе о государственном медицинском страховании, 5754–1994, после Статьи 23а добавляется:

---

«Уведомление об отсутствии права на услугу

23б. Если застрахованный обратился за получением медицинской услуги от больничной кассы, требующей, согласно её процедурам, предварительного разрешения, и касса не одобрила его просьбу, — она обязана мотивировать свой отказ и указать на право застрахованного оспорить это решение в порядке, предусмотренном для данной больничной кассы, а также на его право подать жалобу уполномоченному по жалобам согласно Статье 43, и разъяснить способы реализации этих прав, — всё это без ущерба положениям Статьи 54.»

---

Пояснительная записка

Нередко ответ больничной кассы на обращение застрахованного за получением медицинских услуг фиксируется в системах кассы без предоставления застрахованным подробного объяснения причин отказа. Порой ответ направляется центром разрешений кассы на основании частичных сведений, имеющихся в его распоряжении, тогда как застрахованные или их врачи не знают причины отказа по заявке. В отсутствие подробного обоснования отказа невозможно вести диалог с административным органом, ответственным за принятие решения в кассе, и невозможно знать, какие дополнительные релевантные сведения следует представить для проверки права на услугу.

В связи с этим предлагается установить, что больничная касса будет обязана дать письменный ответ в случае, если она не одобряет просьбу застрахованного о получении медицинских услуг, а также мотивировать это решение. Изменение необходимо для того, чтобы застрахованный мог чётко понять решение и его обоснование. Это позволит застрахованному вернуться к лечащему врачу и проверить, выполняются ли критерии получения услуги применительно к его медицинскому состоянию, существуют ли иные подходящие ему методы лечения в рамках корзины услуг, или же отказ кассы обусловлен отсутствием какой-либо информации в заявке.

Кроме того, мотивированный письменный ответ облегчит застрахованным оспаривание решения во внутренних механизмах кассы либо подачу жалобы уполномоченному по жалобам населения согласно Главе IX, поскольку подробный мотивированный ответ повышает эффективность и ускоряет процедуру рассмотрения в институте уполномоченного по жалобам, а также любой иной апелляционной процедуры, доступной застрахованным.

---

Внесён Председателю Кнессета и заместителям и положен на стол Кнессета 5 швата 5784 года (15.01.2024).