Законопроект П/4193/25: Законопроект о государственном медицинском страховании (изменение № 70) (обоснованный ответ на отказ в получении медицинских услуг от больничной кассы), 5784-2024

Законопроект об обязательном медицинском страховании (Поправка № 70) (мотивированный ответ на отказ в предоставлении услуги здравоохранения из больничной кассы), 5784–2024

Официальные издания Законопроекты Кнессета 24 июня 2024 г. № 1031 י״ח בסיוון התשפ״ד (18 сивана 5784 г.)

---

Настоящим публикуется законопроект члена Кнессета от имени Комитета по здравоохранению Кнессета:*

Законопроект об обязательном медицинском страховании (Поправка № 70) (мотивированный ответ на отказ в предоставлении услуги здравоохранения из больничной кассы), 5784–2024

Статья 1. Добавление Статьи 23б

В Законе об обязательном медицинском страховании, 5754–1994¹, после Статьи 23а добавить:

---

«Мотивированный ответ на отказ в предоставлении услуги здравоохранения из больничной кассы

23б. Если застрахованный обратился в больничную кассу, членом которой он является, с заявлением о предоставлении услуги здравоохранения, включённой в корзину услуг здравоохранения, для получения которой согласно правилам больничной кассы требуется предварительное одобрение, а касса не одобрила заявление застрахованного, больничная касса обязана изложить мотивы отказа в письменной форме и указать право застрахованного обжаловать решение в порядке, установленном данной больничной кассой, его право подать жалобу уполномоченному по жалобам в соответствии со Статьёй 45 и способы реализации этих прав, а также его право согласно Статье 54.»

---

Статья 2. Вступление в силу

Настоящий Закон вступает в силу через один год с даты его опубликования.

---

Пояснительная записка

Закон об обязательном медицинском страховании, 5754–1994 (далее — Закон), определяет во Втором приложении корзину услуг здравоохранения, которые больничные кассы обязаны предоставлять своим членам. Вместе с тем в больничных кассах существуют правила, согласно которым получение части медицинских услуг, лекарственных препаратов и процедур, включённых в корзину услуг здравоохранения, обусловлено предварительным одобрением кассы (далее — предварительное одобрение). Таким образом больничные кассы обеспечивают предоставление услуг здравоохранения из корзины пациентам в соответствии с медицинскими показаниями и стандартами, установленными законом и правилами.

На протяжении ряда лет заместитель генерального директора по надзору за больничными кассами и дополнительными медицинскими услугами в Министерстве здравоохранения издавал циркуляры, устанавливающие нормативные рамки требования предварительного одобрения (циркуляр 3/10 о процессах предварительного одобрения для получения медикаментозного лечения из корзины здравоохранения от 16 марта 2010 г. и циркуляр 2/14 о процессах предварительного одобрения для проведения медицинских обследований от 29 апреля 2014 г.). В данных циркулярах, в частности, было установлено, что отказ больничной кассы в предоставлении предварительного одобрения должен быть мотивирован и сообщён застрахованному в письменной форме. Тем не менее, вопреки требованиям циркуляров, нередко решение о предварительном одобрении фиксируется только во внутренней компьютерной системе кассы и не сообщается застрахованному; в случае отказа в его заявлении он не знает, каковы основания такого решения. В ходе заседаний Комитета Кнессета по здравоохранению при подготовке законопроекта к первому чтению выяснилось, что уполномоченный по жалобам граждан в Государственном контролёре также сталкивался с обращениями по данному вопросу и подчёркивал важность мотивации решений о предварительном одобрении.

В связи с этим предлагается установить, что больничная касса обязана направить застрахованному, которому было отказано в заявлении на получение услуг здравоохранения, требующих предварительного одобрения, мотивированный ответ в письменной форме. Также предлагается указывать в ответе право застрахованного обжаловать решение и обратиться к уполномоченному по жалобам граждан, действующему на основании Главы IX Закона, а также гарантировать, что это не ущемляет его право на обращение в судебные инстанции. Получение мотивировки позволит застрахованному реализовать свои права, в том числе вернуться к лечащему врачу и проверить, применимы ли к нему критерии получения услуги, существуют ли иные подходящие ему услуги здравоохранения в корзине или же в его заявлении недоставало сведений и именно по этой причине оно было отклонено, а также обратиться к иным органам для пересмотра принятого по его делу решения.

---

• Инициатор: член Кнессета Йонатан Мишраки. Законопроект пр/4193/25 (внутренний номер: 2213398); передан в комитет ה' באדר א' התשפ״ד (14 февраля 2024 г.).

¹ СЗ (Сефер Хаокким) 5754, с. 156; 5784, с. 606.